Lutte contre la fraude à l’AMO: Lutte contre la fraude à l’AMO 13.392 assurés et professionnels de santé contrôlés
Rapport
La CNSS signale dans son rapport annuel au titre de l’année 2025 que les opérations de lutte contre la fraude ont concerné 13.392 assurés et professionnels de santé contrôlés en chambre. Au total, 8 630 cas de fraude avérée ont été identifiés, concernant 8 606 assurés et 24 professionnels de santé. Les détails.
La préservation des ressources de l’assurance maladie obligatoire ( AMO) nécessite un contrôle rigoureux des prestations remboursées ou prises en charge. La Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) poursuit ainsi ses actions de prévention, de détection et de traitement des anomalies susceptibles de concerner les assurés ou les professionnels de santé. Selon le rapport annuel de la CNSS au titre de l’année 2025 qui vient d’être publié, l’activité de contrôle a porté sur 450.288 dossiers de remboursement AMO et 1.126.322 contrôles médicaux. Le taux de rejet des dossiers de remboursement contrôlés a atteint 15%, soit 66.943 dossiers. Quant au nombre de dossiers rejetés suite au contrôle médical, il s’est chiffré à 116.643, soit un taux de rejet de 10%. La CNSS précise que 78.460 demandes de complément d’information sont restées sans réponse, représentant 7% de l’ensemble des décisions. Le contrôle médical a porté sur la conformité des demandes de remboursement et de prise en charge, la cohérence des actes déclarés et la présence des justificatifs requis. Il a également permis d’orienter vers un examen approfondi les dossiers présentant des anomalies ou nécessitant des informations complémentaires.
10.467 dossiers frauduleux
L’activité d’instruction s’est sensiblement renforcée avec 7.176 dossiers instruits en 2023, 8.068 en 2024 et 10.676 en 2025, soit des progressions annuelles respectives de 12% et 32%. Le cumul sur les quatre exercices atteint ainsi 29.023 dossiers instruits. Cet effort s’est accompagné d’une amélioration du ciblage des dossiers instruits. Une progression plus soutenue des dossiers frauduleux identifiés a été enregistrée : 5.320 en 2023, 7.655 en 2024 et 10.467 en 2025, soit des hausses respectives de 44 % et 37 %. Leur nombre cumulé atteint 24.302 dossiers.
Ciblage renforcé
Les opérations de lutte contre la fraude ont porté sur des milliers de situations impliquant des assurés et des professionnels de santé, avec pour objectif de distinguer les erreurs administratives, les anomalies et les pratiques frauduleuses avérées. La CNSS signale dans son rapport que les opérations de lutte contre la fraude ont concerné 13.392 assurés et professionnels de santé contrôlés en chambre. Signalons qu’un contrôle en chambre de la CNSS est une visite inopinée effectuée par un médecin conseil ou un agent assermenté dans un établissement de soins (hôpital ou clinique) pour vérifier la présence effective d’un patient hospitalisé et la conformité des soins. Parmi eux, 8.876 cas ont fait l’objet d’une instruction, à travers des investigations sur le terrain ou une clôture sur la base d’éléments probants. Au total, 8.630 cas de fraude avérée ont été identifiés, concernant 8.606 assurés et 24 professionnels de santé. La CNSS explique que la proportion élevée de cas confirmés parmi les dossiers instruits s’explique par le ciblage préalable des situations présentant des indices d’anomalie. Elle ne reflète donc pas la fréquence de la fraude au sein de l’ensemble de la population couverte. L’exploitation des données, le contrôle en chambre et les investigations sur le terrain ont permis de mieux orienter les moyens de contrôle vers les situations présentant les risques les plus élevés.
Plus de 25 millions de bénéficiaires
La population éligible à l’assurance maladie obligatoire (AMO) atteint 25,08 millions de bénéficiaires en 2025, en hausse de 3% par rapport à 2024. Les prestations servies au titre des différents régimes AMO ont atteint 22,65 milliards de dirhams en 2025, en progression de 17% par rapport à 2024. Le régime AMO des travailleurs salariés a enregistré plus de 4 millions d’assurés principaux en 2025, en hausse de 5% par rapport à 2024, pour 9,22 milliards de dirhams de prestations servies, en progression de 12%. Le régime des travailleurs non-salariés a compté 1,69 million d’assurés principaux, en hausse de 4 % par rapport à 2024, pour 2,28 milliards de dirhams de prestations servies, en progression de 24%. Ce régime affiche un déficit structurel, les prestations servies dépassant largement les cotisations encaissées, avec un ratio prestations/cotisations de 157% en 2025, en hausse de 25 points par rapport à 2024. Pour y remédier, la CNSS et les départements concernés œuvrent au renforcement de l’adhésion à ce régime ainsi qu’à l’amélioration du recouvrement des cotisations. Le régime «AMO Tadamon» a couvert 3,95 millions de personnes, pour 8,49 milliards de dirhams de prestations servies, en hausse de 13% par rapport à 2024, tandis que le régime «AMO Achamil» a couvert 265.551 assurés principaux, en hausse de 70 % par rapport à 2024, pour 1,36 milliard de dirhams de prestations servies.
la CNSS mise sur la digitalisation
Contrôle La digitalisation concerne aussi les activités de contrôle. Dans le domaine de l’AMO, un nouvel outil a été développé pour faciliter le suivi des missions de lutte contre la fraude et mieux conserver la trace des contrôles réalisés. Au moment de l’élaboration de ce rapport, la CNSS indique que son développement et ses tests étaient réalisés à 90%. Un autre chantier vise à mieux repérer automatiquement les situations pouvant présenter un risque de fraude, grâce à une exploitation plus poussée des données disponibles. Les outils digitaux doivent également permettre de mieux suivre l’activité des professionnels et des établissements de santé. Une Vision 360° des professionnels de santé est ainsi en cours de mise en place afin de regrouper, dans une même fiche, les principales informations et données relatives à leur activité.
